ข้อคิดเห็นที่แตกต่างต่อกระแสยารักษาโรคข้อเข่าเสื่อม (กลูโคซามีน)
รองศาสตราจารย์ นพ.กิตติ โตเต็มโชคชัยการ
หน่วยโรคภูมิแพ้ อิมมูโนวิทยาและโรคข้อ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
เชื่อว่าวันนี้ผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อม มีข้อสงสัยมากขึ้นกว่าวันก่อน ๆ ไม่เพียงสงสัยในเรื่องโรค การรักษา และข้อสงสัยล่าสุด กับประสิทธิภาพของตัวยากลูโคซามีนที่รัฐตั้งข้อสงสัย…
โรคข้อเสื่อม เป็นโรคที่พบบ่อย โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ในวัยนี้กระดูกจะเริ่มเสื่อมลง ซึ่งอาจเกิดจากการใช้งานข้อมาก อุบัติเหตุจากการเล่นกีฬา ทำให้กระดูกอ่อนถูกทำลายการรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ ถ้าใช้งานข้อหนักเกินไปก็ต้องลดการใช้งานข้อ ถ้าเกิดจากน้ำหนักตัว ก็ต้องลดน้ำหนัก แต่ถ้าข้อยังเสื่อมลงเรื่อย ๆ จนเกิดอาการปวดข้อ อาจจะต้องใช้การรักษาด้วยยา
Q การรักษาด้วยยาจะใช้เมื่อไหร่ ผลลัพธ์เป็นอย่างไร
การรักษาด้วยยามีทั้งแบบรักษาตามอาการ กับรักษาระยะยาว คนไข้ที่มีอาการปวดเข่า บรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวดอย่างพาราเซตามอล ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อย แต่เป็นการรักษาแบบครั้งคราว และอีกวิธีคือการรักษาแบบระยะยาว เพื่อชะลออาการข้อเสื่อม เป็นยาที่รับประทานอย่างต่อเนื่อง เช่น กลูโคซามีน ซัลเฟต คอนโดรอิติน ซัลเฟต ไดอะเซอเรน และยาฉีดเข้าข้อยากลุ่มนี้ มีการพิสูจน์มาแล้วว่าช่วยลดอาการปวดในระยะยาว
Q มีกระแสอ้างว่า กลูโคซามีนให้ผลการรักษาไม่ชัดเจนมีความเห็นอย่างไร
ทราบข่าวว่า มีรายงานตั้งข้อสงสัยในตัวยากลูโคซามีนว่าให้ผลการรักษาไม่ชัดเจน จนเป็นข้อมูลที่รัฐนำมาอ้างในการตัดสิทธิ์รายชื่อยารักษาโรคข้อเสื่อม ออกจากบัญชีเบิกจ่าย ซึ่งประเด็นนี้ต้องย้อนกลับไปดูงานวิจัยชิ้นนี้ ว่าใช้ยาอะไร และวิจัยในผู้ป่วยกลุ่มไหน การศึกษา GAIT Study ที่ทำในสหรัฐอเมริกา ซึ่งรัฐนำมาใช้เป็นข้อมูล เป็นการศึกษากลูโคซามีน ไฮโดรคลอไรด์ ซึ่งอยู่ในผลิตภัณฑ์อาหารเสริม ไม่ใช่กลูโคซามีน ซัลเฟต ซึ่งตัวยากลูโคซามีน ซัลเฟตนี้มีรายงานสนับสนุนจากหลายแหล่งพบว่า ช่วยชะลออาการปวดได้ในระยะยาว
Q ประสบการณ์ในการใช้ กลูโคซามีนกับคนไข้ เป็นอย่างไร
ผู้ป่วยจำนวนมากมีผลการรักษาที่ดี จากที่เคยมีอาการปวดข้อ ข้อติด ข้อฝืด ข้อขัด ข้อเสียว เมื่อรับประทานยากลูโคซามีน ซัลเฟต อย่างต่อเนื่องจะลดอาการปวด และสามารถใช้งานข้อได้ดีขึ้น
Q ข้อแนะนำในการเลือกยาชะลอโรคข้อเสื่อม
ต้องรับประทานยาติดต่อกันนานพอสมควรจึงจะเห็นประสิทธิภาพ ยาที่ให้ผลการรักษาที่ดี ต้องมีการศึกษา การวิจัยในระยะยาวจนมั่นใจว่าได้ผลดี หากใช้ยาที่ไม่ได้มาตรฐาน ไม่มีผลการวิจัยสนับสนุน หรือยาเลียนแบบ จะเป็นการเสี่ยงและทำให้เสียเวลา มารู้ตัวอีกทีก็ช้าไปเสียแล้ว
ศาสตราจารย์ นพ.วีระชัย โควสุวรรณ
ศาสตราจารย์ นพ.วีระชัย โควสุวรรณ
ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ แพทย์ด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและระบาดวิทยา
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
เมื่อรัฐตัดสิทธิ์เบิกจ่ายยารักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ไม่เพียงแค่ทำให้คนสูงวัยในวงการราชการต่างวิพากษ์วิจารณ์ แต่ยังกลายเป็นหัวข้อถกเถียงในวงการแพทย์ ถึงความถูกต้องของข้อมูลที่ใช้อ้างอิง ?
Q ได้ข่าวว่าในวงการออโธปิดิกส์ กำลังมีประเด็นฮอตให้วิจารณ์
เป็นความเห็นที่แตกต่างมากกว่า จากการอ่านบทความ BMJ ที่เป็นวารสารทางการแพทย์ ในสหราชอาณาจักร ผู้วิจัยได้ทำการศึกษาแบบ Indirect Meta-analysis หรือ network Meta-analysis ซึ่งเป็นการสังเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยของยา กลูโคซามีน และ ยาดรอยตินเทียบกับยาหลอก แล้วสรุปว่าให้ผลทางการรักษาไม่ชัดเจน แพทย์ในวงการมีความเห็นว่า ผลการศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบทางอ้อม ซึ่งการวิเคราะห์ชนิดนี้มีการตั้งความเชื่อของผู้วิจัยประกอบเข้ากับการวิเคราะห์มากกว่าการใช้ข้อมูลจากงานวิจัยโดยตรง ในความเป็นจริงแล้วการสังเคราะห์งานวิจัยทางการแพทย์มี 2 วิธีการ คือ Direct กับ Indirect Meta-analysis ซึ่งวิธีวิจัยแบบ Direct จะมีความน่าเชื่อถือ ไม่ซับซ้อนและตรงไปตรงมามากกว่าวิธี Indirect
Q แล้วมีงานวิจัย หรือสถาบันอื่นที่น่าเชื่ออีกหรือไม่
หน่วยงานวิจัยทางการแพทย์ด้านกระดูกและข้อ ซึ่งเป็นที่ยอมรับและน่าเชื่อถือที่สุดมี 4 หน่วยงาน คือ OARSI, EULAR, Cochrane และAAOSโดยทุกหน่วยทำการวิจัยเรื่องข้อเข่าเสื่อม แบบ Direct Meta-analysis มีผลการศึกษาออกมาว่ากลูโคซามีน ซัลเฟต ให้ประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก ซึ่งขัดแย้งกับผลสรุปของ BMJ ดังนั้นจึงไม่ควรนำงานวิจัยของ BMJ มาใช้ในการอ้างอิงเพียงงานวิจัยเดียว
Q การใช้ข้อมูลนี้มาอ้างอิงส่งผลอย่างไร
ตอนนี้รัฐใช้เป็นข้อมูลในการตัดสิทธิ์เบิกจ่ายยารักษาข้อเข่าเสื่อม มีผลให้ข้าราชการไม่สามารถเบิกจ่ายยาบรรเทาอาการข้อเสื่อมได้ตั้งแต่ต้นปี ซึ่งผลการศึกษาของ BMJ ทำเฉพาะกับตัวยากลูโคซามีน บางตำรับ แต่รัฐนำมาอ้างว่ายาในกลุ่ม SYSADOA ทั้งหมดไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา เหมือนเป็นการกล่าวหา อย. ของประเทศไทยที่ยอมขึ้นทะเบียนยากลุ่มนี้ และยังกล่าวหาว่าแพทย์ใช้ยาไม่มีประสิทธิภาพมาตลอด ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถร้องเรียนแพทย์ผู้ทำการรักษาได้ด้วย จึงมีการตั้งข้อสงสัยกันว่า หรือรัฐไม่มีเงิน ต้องการแค่ประหยัดงบประมาณเท่านั้น จึงพยายามหาข้ออ้างทางวิชาการเพื่อริดรอนสิทธิการรักษาของข้าราชการ
Q เคยมีประสบการณ์ตรงในการรักษาด้วยยากลูโคซามีนหรือไม่
จากประสบการณ์รักษาคนไข้มาหลายราย ตัวยากลูโคซามีน ซัลเฟต ใช้ในการรักษาโรคข้อเสื่อมได้ผลดี คนไข้ต้องได้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งถ้ายาตัวนี้ไม่ดีจริงคงไม่ได้รับการ อนุมัติจาก อย. ที่เป็นหน่วยงานของรัฐเอง ทำเช่นนี้ก็เหมือนกับรัฐตบหน้าตัวเอง นอกจากนี้การรักษาอย่างต่อเนื่องจนอาการเข่าเสื่อมดีขึ้น ทำให้คนไข้ไม่ต้องไปเสี่ยงกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า ที่มีต้นทุนสูง เสี่ยงกับการติดเชื้อได้อีกด้วย ซึ่งไม่เข้าใจว่า กลุ่มแพทย์ที่ไม่เคยดูแลผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมกล้าออกความเห็น ให้ใช้แต่ยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพในการลดปวดด้อยกว่ายากลุ่มนี้ (จากการสังเคราะห์ของOARSI, EULAR, Cochrane และAAOS) และยังแนะนำให้ผ่าตัดเข่า ทำไมไม่ให้แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโดยตรงเป็นผู้ตัดสิน ราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์ได้ออกแนวทางการรักษาข้อเสื่อมให้กับแพทย์ทั่วไปแล้ว ซึ่งถ้าแพทย์ใช้แนวทางนี้จะช่วยให้การรักษาผู้ป่วยเหมาะสมและคุ้มค่ามากขึ้น ซึ่งคิดว่าแพทย์ด้านกระดูกและข้อมีความรับผิดชอบสูงพอที่จะพิจารณาปัญหาขาดงบประมาณของประเทศ ซึ่งไม่ด้อยกว่ากลุ่มแพทย์ที่ออกความเห็นดังกล่าว
ศาสตราจารย์กิตติคุณ นพ.เสก อักษรานุเคราะห์
ศาสตราจารย์กิตติคุณ นพ.เสก อักษรานุเคราะห์
ผู้อำนวยการศูนย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู สภากาชาดไทย
จากการที่รัฐตัดกลุ่มยารักษาโรคไขข้อ ออกจากรายชื่อบัญชียาที่เบิกจ่ายได้ ทำให้เกิดข้อสงสัยอย่างมากมาย โดยเฉพาะแพทย์ด้านกระดูก และหนึ่งในนั้นคือแพทย์ผู้ริเริ่มรักษาคนไข้ด้วยตัวยานี้ มีประสบการณ์รักษามานานนับสิบ ๆ ปี
โรคข้อมีอยู่หลายชนิด ที่พบมากที่สุดคือข้อเสื่อม ตอนที่คนเราอายุยังน้อยกระดูกอ่อนจะหนา เมื่ออายุมากขึ้นร่างการซ่อมแซมกระดูกที่สึกหรอได้น้อยลง ก็จะทำให้กระดูกอ่อนบางลงเรื่อย ๆ กระดูกเสียดสีกันได้ง่ายขึ้น จนเกิดอาการ ที่เราเรียกว่าโรคข้อเสื่อม
Q แนวทางรักษาโรคข้อของคุณหมอเป็นอย่างไร
ขึ้นอยู่กับระดับความเสื่อมของคนไข้ว่าน้อย กลาง หรือมาก เราพบกับคนไข้ตอนที่ปัญหาอยู่ในระดับไหน การป้องกันดีกว่าการรักษา แนวทางคือการพยายามคงสภาพที่ดีของข้อไว้ ไม่ให้ข้อเสื่อมเร็ว ยืดเวลาการใช้งานข้อออกไป อีกอย่างคือการปฏิบัติตัวให้ถูกต้อง นั่ง-นอน-ยืน และออกกำลังกายให้ทำให้ถูกต้อง รวมทั้งการใช้ยาควบคู่กันไปด้วยเพื่อชะลอการเสื่อมของข้อ ช่วยไม่ให้เกิดอาการเข่าเจ็บ หรือเข่าดังในที่สุด
Q กลุ่มยาไหนที่ใช้รักษาโรคข้อเสื่อมโดยเฉพาะ
ยาที่ใช้มากในการรักษาโรคข้อเสื่อมโดยเฉพาะ คือกลูโคซามีน ซัลเฟต ซึ่งเป็นยาที่มีประวัติการใช้มายาวนาน ในอดีตใช้วิธีฉีดเข้าไปโดยตรงที่ข้อ และมีการพัฒนาต่อมาเป็นรูปแบบรับประทาน ซึ่งกลูโคซามีน รูปแบบรับประทานที่จะให้ผลการรักษาต้องเป็นกลูโคซามีน ซัลเฟต และจะให้ประสิทธิภาพดีที่สุด ต้องรับประทาน 1500 มิลลิกรัมต่อวัน โดยกลูโคซามีน ซัลเฟต ถ้ารับประทานต่อเนื่องจะไปกระตุ้นการสร้างกระดูกอ่อนให้หนาตัวขึ้น
Q คุณหมอมั่นใจในประสิทธิภาพของยากลูโคซามีนแค่ไหน
มั่นใจร้อยเปอร์เซ็นต์ ผมเป็นคนแรก ๆ ที่เริ่มใช้ยาตัวนี้รักษาคนไข้ที่เป็นข้อเสื่อม เมื่อได้ผลดีก็ใช้รักษาคนไข้มาโดยตลอดหลายสิบปี ถึงตอนนี้ก็ใช้รักษาคนไข้มาเป็นพัน ๆ คน และตัวผมเองก็รับประทานกลูโคซามีน ซัลเฟต มาแล้วกว่า 12 ปี ข้อเข่ายังใช้การได้ดี แม้แต่แพทย์ด้านกระดูกเองยังรับประทานตัวยานี้เลย ก็เลยไม่เข้าใจว่า ทำไมรัฐบาลถึงอ้างว่าตัวยาไม่ดี และนำมาเป็นข้ออ้างเพื่อไม่ให้ข้าราชการใช้สิทธิ์เบิกได้อีกต่อไป
สมปอง จูฑะวงศ์
ข้าราชการบำนาญ อาจารย์ 2 ระดับ 7
กระทรวงศึกษาธิการ
เมื่อรัฐประกาศตัดสิทธิ์การเบิกจ่ายยารักษาโรคข้อเข่า รัฐได้ไปเต็ม ๆ คือ การประหยัดงบรายจ่าย แต่ก็เสียไปเต็ม ๆ เหมือนกัน ในแง่ความรู้สึก ขวัญและกำลังใจของข้าราชการสูงวัยที่ได้รับผลกระทบไปทั่วประเทศ
ประสบการณ์ในการรักษาโรคข้อ
มีปัญหาเรื่องของเอ็นข้อไหล่อักเสบ และข้อเข่าอักเสบ ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล แรก ๆ หมอก็ให้ยาแก้ปวด ควบคู่กับการกายภาพ อาการก็ดีขึ้นมาบ้างแต่ไม่หายขาด ต่อมาหมอให้แผนการรักษาแบบระยะยาวโดยให้กินยา กลูโคซามีน หลังจากกินยาต่อเนื่องไปไม่นานอาการก็ค่อย ๆ ดีขึ้นเรื่อย ๆ ตอนนี้ก็กำลังทำการรักษาอยู่ และเชื่อว่าจะดีขึ้นแน่นอน มั่นใจในตัวยานี้มาก ๆ
การที่รัฐตัดสิทธิ์การเบิกในตัวกลุ่มนี้ มีผลอย่างไร
รัฐเค้าไม่ให้เบิกตั้งแต่มกราคมนี้แล้ว ตอนนี้ข้าราชการเดือดร้อนกันมาก เพราะเงินเดือนข้าราชการไม่มากข้าราชการบำนาญก็ยิ่งแย่ เพราะได้เงินเดือนตายตัวไม่มีการปรับขึ้น ยารักษาโรคข้อมีราคาค่อนข้างสูง ตอนนี้รัฐไม่ยอมให้เบิก เราก็ต้องจ่ายเองไปเต็ม ๆ อยากให้รัฐเห็นใจข้าราชการสูงวัยที่ต้องมาเสียเงินค่ายาเอง ไม่น่ามาตัดสิทธิ์ตัวยานี้เลย
กับประเด็นที่รัฐสงสัยว่า ยากลุ่มนี้อาจมีประสิทธิภาพไม่ดีจริง
ไม่ค่อยเห็นด้วย เพราะมีประสบการณ์ด้วยตัวเองมาหลาย ๆ ปี เห็นผลจากการรักษามาแล้วถ้าบอกว่าประสิทธิภาพของยาไม่ดี ก็ไม่น่าใช่ อีกอย่างคือตัวเองเชื่อในประสบการณ์ความสามารถของหมอ ถ้าหมอรักษามาหลายปีจนมั่นใจ และใช้กับคนไข้จนหายดี ก็น่าจะเป็นตัวยาที่มีประสิทธิภาพดี
